Ein Vergütungsanspruch nach der Fallpauschale R61E besteht nicht, wenn ein Krankenhaus nicht berechtigt war, den OPS 5-399.5 (Portimplantation) als nachstationäre Behandlung zu kodieren und damit eine von der ursprünglichen Fallpauschale R61H abweichende, teurere Fallpauschale zu berechnen.
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse für vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherte bzw. den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und zudem auch den Anforderungen des § 115a SGB V genügt, erforderlich sowie abrechenbar ist. Eine nachstationäre Behandlung ist regelmäßig nicht erforderlich, wenn stattdessen vertragsärztliche Versorgung ausreicht.
Soweit das Krankenhaus eine Behandlung sowohl als nachstationäre Leistung nach § 115a SGB V als auch als ambulante Leistung nach § 115b SGB V erbringen darf und kann, hat der Krankenhausträger kein Wahlrecht, welche der beiden Leistungen er abrechnet. Das Wirtschaftlichkeitsgebot wirkt insoweit steuernd, dass die günstigere Variante gewählt werden muss. Die Abrechnung der Implantation eines venösen Portkatheters als nachstationäre Behandlung ist nicht erforderlich, da die kostengünstigere ambulante Versorgung Vorrang vor der nachstationären Versorgung hat.
Bei unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht stets geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, obwohl die abgerechnete Behandlung nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspricht und daher wegen Nichterfüllung der Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs eigentlich gar keine Vergütung zu beanspruchen wäre. Das Krankenhaus kann vielmehr die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (Grundsätze des wirtschaftlichen Alternativverhaltens). Dies hat das BSG für die Vergütung vollstationärer Krankenhausbehandlung aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs. 2, § 7 Abs. 1 S. 1, § 8 Abs. 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet und auch auf nachstationäre und ambulante Behandlungen im Krankenhaus übertragen. Das Regelungssystem des SGB V gilt auch für die Wahl zwischen ambulanter Operation und nachstationärer Behandlung, soweit sich diese Bereiche überschneiden.
Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 21.10.2025 – L 11 KR 739/24