Nach dem Wortlaut des § 7a Abs. 5 S. 2 TestV haben Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer abgerechnete und ausgezahlte Vergütungen an die KV zurückzuerstatten, „soweit“ die KV im Rahmen der Prüfung nach § 7a Abs. 1 und Abs. 2 feststellt, dass die Vergütung zu Unrecht gewährt wurde. Danach erstreckt sich der Rückforderungsanspruch in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich lediglich auf den von der Prüfung erfassten Zeitraum und ist zudem der Höhe nach auf die im Rahmen der Prüfung festgestellten, tatsächlich zu Unrecht vergüteten Anteile der Gesamtleistung beschränkt.
Die Annahme, dass einzelne, nicht ordnungsgemäß erbrachte Leistungen ohne Weiteres Auswirkungen auf sämtliche andere Leistungen in einem Abrechnungszeitraum haben, ist nicht vom Wortlaut der Regelung gedeckt. Die KV ist daher nicht befugt, aufgrund einzelner festgestellter Dokumentations- und Abrechnungsverstöße die gesamte für den Prüfungszeitraum erfolgte Vergütung pauschal zurückzuverlangen.
Auch der im Apothekenrecht gängigen Praxis der „Retaxation auf Null“ lässt sich eine Fern- bzw. Durchgriffswirkung einzelner fehlerhafter Abrechnungen auf weitere Abrechnungen nicht entnehmen.
Liegt die Quote beanstandeter Testungen bei weniger als einem Prozent, lassen die beanstandeten Dokumentations- und Abrechnungsfehler (selbst bei der Unterstellung sie seien tatsächlich gegeben) jedenfalls nicht den Schluss zu, dass sämtliche Abrechnungen fehlerbehaftet sind.
Für die Frage, ob eine Vergütung zu Unrecht i.S.d. § 7a Abs. 5 S. 2 TestV ausbezahlt wurde, kommt es gemäß dem eindeutigen Wortlaut der Norm („zu Unrecht gewährt wurde“) auf den Zeitpunkt der (letzten) Behördenentscheidung über die Bewilligung der abgerechneten Sachkosten, mithin den Zeitpunkt der Auszahlung der Vergütung durch die KV an die jeweiligen Leistungserbringerinnen bzw. Leistungserbringer an. Wurde die Vergütung erst nach dem Inkrafttreten des § 7a Abs. 5 S. 2 TestV ausbezahlt, stellt dessen Anwendung „lediglich“ eine grundsätzlich zulässige sog. unechte Rückwirkung dar, und es käme eine Heranziehung der Vorschrift deshalb grundsätzlich als Ermächtigungsgrundlage für eine Vergütungsrückforderung in Betracht. Ist eine Vergütungsauszahlung dagegen bereits vor dem Inkrafttreten des § 7a Abs. 5 S. 2 TestV erfolgt, würde ein Rückgriff auf diese Norm als Ermächtigungsgrundlage eine sog. echte Rückwirkung bedeuten, die unter Vertrauensschutzgesichtspunkten nur ausnahmsweise zulässig ist.
Die Beweislastumkehr i.S.v. § 7a Abs. 5 S. 4 TestV, wonach die Darlegungs- und Beweislast für die ordnungsgemäße Leistungserbringung und die korrekte Abrechnung der Kosten einschließlich der Erfüllung der jeweiligen Dokumentationspflichten bei den Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern liegt, kommt nur dann zum Tragen, wenn die KV die entsprechende Dokumentation bei der Leistungserbringerin bzw. dem Leistungserbringer angefordert und Fehler darin festgestellt hat.
Aus (vermeintlich) vorliegenden Abrechnungsauffälligkeiten kann nicht auf die Rechtswidrigkeit der Erbringung und Dokumentation von Leistungen in solchen Zeiträumen geschlossen werden, die nicht Gegenstand einer Plausibilitätsprüfung oder vertieften Überprüfung nach den Vorschriften der TestV waren.
Die Vorgaben der Verwaltungsverfahrensgesetze der Länder zur Rücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsakts (hier: aus § 48 HVwVfG) kommen nur dann zur Anwendung, wenn § 7a Abs. 5 S. 2 TestV nicht anwendbar ist.
Hessischer Verwaltungsgerichtshof, Beschluss vom 06.03.2026 – 8 B 1146/25
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